Астматический статус

Астматический статус является наиболее тяжелым проявлением приступа астмы. Для него характерен длительный стойкий приступ сужения бронхов, продолжающийся более 3 часов и не поддающийся стандартной терапии. Приступ приводит к накоплению углекислоты в крови и развитию острой дыхательной недостаточности. Возникает резкое ухудшение гемодинамических показателей с развитием воспаления и отека слизистых оболочек мелких бронхов (бронхиол), приводящих к нарушению их дренажной функции и накоплению вязкой мокроты.

Причины

Астматический статус возникает у пациентов, давно болеющих бронхиальной астмой и не соблюдающих рекомендации лечащего врача. Бывает проявление приступа без связи с астмой – при болезнях дыхательной системы (бронхиты, эмфиземы), синдроме Мендельсона и аллергической реакции. Статус может протекать в трех вариантах:

1. Метаболический – возникает в результате поражения бронхов вирусными агентами, передозировки β₂-агонистами либо обострения хронического обструктивного бронхита. Характеризуется медленным, в течение нескольких дней, нарастанием клиники приступа бронхиальной непроходимости.
2. Анафилактический – остро развивающийся синдром в течение нескольких минут. Возникает в ответ на повторное попадание в организм аллергенов (антибактериальных средств, местных анестетиков).
3. Спазматический – самый тяжелый вариант приступа. Характеризуется резким бронхоспазмом в ответ на воздействие раздражающих веществ на дыхательные пути пациента.

Пусковые механизмы, провоцирующие синдром острой прогрессирующей дыхательной недостаточности при астме:

• обострение бронхиальной астмы и неадекватное ее лечение пациентом;
• последствие позднего назначения глюкокортикоидов при тяжелой степени удушья;
• неполная оценка тяжести приступа самим больным в домашних условиях или лечащим доктором;
• несвоевременное обращение пациента за медицинской помощью при тяжелых клинических проявлениях удушья;
• неправильная врачебная тактика во время купирования приступа астмы;
• передозировка β₂-блокаторами;
• последствие резкого уменьшения дозировки или полной отмены пациентом глюкокортикоидных гормонов при невылеченной бронхиальной астме.

Проявления

Классификация астматического статуса определяется в зависимости от тяжести течения приступа у пациента:

1. Стадия относительной компенсации. Сознание больного ясное, восприятие адекватное. Могут возникнуть признаки эйфории, сменяющиеся страхом. Пациент принимает вынужденную позу «кучера» – положение сидя, упираясь руками в стул или кровать. Наблюдаются центральный цианоз кожи, учащение дыхания до 40 движений в одну минуту. Выдох затруднен и невозможен. При выслушивании грудной клетки четко слышны сухие свистящие хрипы, их можно распознать и на расстоянии. Аускультация сердца определяет приглушенность и учащение тонов. Артериальное давление пациента может повыситься.

   

2. Стадия декомпенсации. Состояние пациента расценивается, как тяжелое. Больной еще в сознании, но неадекватно реагирует на происходящее вокруг. Ярко выражен цианоз тела, наблюдается набухание вен шеи. Тахипноэ – более 40 дыхательных движений в минуту. Отмечается феномен «немого легкого» – на расстоянии слышно шумное дыхание, а при аускультации ничего не выслушивается. Тахикардия – ярко выраженная (110-120 ударов), пульс – нитевидный, давление падает. Тоны сердца пациента едва определяются. На электрокардиограмме типичны признаки перегрузки правых отделов сердца, возможна мерцательная аритмия или другие виды срыва ритма сердца. Наблюдается отсутствие эффекта от использования бронхолитических медикаментозных средств.
3. Гипоксемическая или гиперкапническая кома. Состояние пациента на данной стадии приступа крайне тяжелое, сознания нет, но рефлексы сохраняются. Характерны приступы тонических и клонических судорог. Зрачки широкие, световая реакция снижена. Тахипноэ сменяется брадипноэ. «Немое легкое» определяется во всех местах грудной клетки. Частота сердечных сокращений – более 140 ударов в минуту, пульс прощупывается только на сонных и бедренных артериях. Сердечные тоны – глухие. Артериальное давление снижено до цифр, при которых уже не определяется. Формируется правожелудочковая недостаточность. Наступает обезвоживание. В случае неоказания помощи наступает клиническая смерть.

Диагностика

Диагностика приступа должна проводиться оперативно и включать следующие действия:

• анализ клинических особенностей, тщательный сбор анамнестических данных и физикальное обследование (данные аускультации, пальпации и перкуссии) – важнейшие составляющие правильного диагноза на догоспитальном этапе;
• в стационаре обследование дополняется диагностическими лабораторными и инструментальными методами.

Лабораторная

Существует только один информативный метод в диагностике приступа астматического статуса – анализ на определение кислотно-щелочного баланса крови (КЩБ). С помощью его определяют следующие показатели:

• уровень кислорода (выражена гипоксия);
• количество углекислоты (наблюдается гиперкапния);
• рН (развивается метаболический ацидоз).

Анализ необходим не только для установления диагноза, но и для оценки тяжести состояния и контроля эффективности лечения приступа.

Малоинформативными являются клинический анализ крови, в котором находят легкую эозинофилию, исследование мокроты и определение иммуноглобулина Е. Мокрота при астматическом статусе выделяется скудная, в ней можно обнаружить специфические кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана.

При тяжелом непрекращающемся приступе астмы обязательно проводят электрокардиограмму, измеряют артериальное давление.

Дифференциальная

Дифференциальный диагноз астматического статуса должен проводиться с несколькими неотложными состояниями – подробнее в таблице.

https://youtu.be/2Qeu0L4QvkQ

В детском возрасте при диагностике тяжелого затянувшегося приступа бронхиальной астмы необходимо дифференцировать его от острого бронхита и пневмонии, так как они протекают с признаками тяжелой дыхательной недостаточности.

Методы лечения

Неотложная помощь при любой стадии непрекращающегося приступа астмы требует вызова бригады интенсивной терапии и госпитализации больного в реанимацию.

Алгоритм оказания неотложной помощи на начальном этапе начинается с подачи ингаляций увлажненного кислорода через носовой катетер или маску. Делать это нужно крайне осторожно: вместо снятия приступа кислородотерапия может привести к ухудшению вентиляции легких и остановке дыхания. Для профилактики апноэ, больного лучше интубировать и перевести на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Она показана при второй и третьей стадии удушья.

Инфузионная терапия показана с целью коррекции метаболических нарушений и восстановления потерянной жидкости. Препараты вводят в вену, контролируя центральное венозное давление.

Медикаментозное лечение пациента заключается в назначении:

• глюкокортикоидов (Преднизолон, Метилпреднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон);
• бронхолитиков (Эуфиллин, Адреналин);
• отхаркивающих и муколитических ферментов (Трипсин, Химотрипсин, Амброксол);
• бета-адреностимуляторов (Изадрин, Алупент, Ипрадол);
• нейролептики – при возбуждении (Галоперидол, Дроперидол).

После купирования острого приступа у больного, проводится лечение основного заболевания – бронхиальной астмы.

Прогноз

Показатель смертности пациентов от астматического статуса довольно высокий. Но при своевременном, адекватном и последовательном оказании квалифицированной медицинской помощи прогноз благоприятный. Такой приступ не проходит бесследно для пациента, возможно развитие осложнений:

• спонтанного пневмоторакса;
• легочного сердца;
• ателектаза легкого.

  

Профилактика

Профилактика заключается в выполнении пациентом простых правил:

• контролировать течение основного заболевания – астмы;
• избегать контакта с аллергенами;
• выполнять рекомендации лечащего врача;
• следить за сроком годности лекарственных средств, предназначенных для лечения астмы;
• при астме всегда носить с собой ингалятор с бронхолитиком.

https://youtu.be/tnP_zk-GrWc